基底節(jié)區(qū)少量（≤30ml）高血壓腦出血（ICH）占出血中卒中很大比例，這部分患者死亡率略低，致殘率高，如何治療在臨床上存在較大爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外使用立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航或者機(jī)器人進(jìn)行微創(chuàng)干預(yù)取得良好療效的報(bào)道較多。度若飛激光定位技術(shù)自2020年7月至2022年4月在全國(guó)57家醫(yī)院共干預(yù)該區(qū)域小于30ml血腫共121例，根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后短期臨床癥狀及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行初步分析。

    121例基底節(jié)區(qū)＜30ml血腫患者，男性78例，女性43例，年齡28-82歲，平均年齡48歲，既往有明確高血壓病史89例。距發(fā)病時(shí)間6小時(shí)內(nèi)手術(shù)者13例，6-24小時(shí)手術(shù)者101例，24小時(shí)后手術(shù)7例。

術(shù)前采用多田公式計(jì)算腦出血量，最小血腫量12ml，最大血腫量30ml。

術(shù)前術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)如下：

術(shù)前術(shù)后患者肌力狀態(tài)如下：

具體手術(shù)細(xì)節(jié)及相關(guān)手術(shù)圖文影像資料見(jiàn)腦醫(yī)匯“全新立體定位臨床應(yīng)用系列”

手術(shù)細(xì)節(jié)

    對(duì)于幕上≤30m血腫，術(shù)中抽吸強(qiáng)調(diào)輕柔，按照MISTIE研究要求使用5ml注射器抽吸出現(xiàn)第一個(gè)阻力即停止，避免過(guò)度負(fù)壓抽吸造成再出血。盡早復(fù)查CT確定引流管位置及血腫情況，及早使用尿激酶注入，引流管3天內(nèi)拔管。合并腦室內(nèi)積血者行腰穿或腰大池引流。

初步結(jié)果

    從121例ICH患者精準(zhǔn)微創(chuàng)干預(yù)的初步臨床實(shí)踐來(lái)看，可以得出的結(jié)論是：1、精準(zhǔn)微創(chuàng)對(duì)于基底節(jié)區(qū)小血腫患者是安全的；2、患者術(shù)后功能改善明顯；3、新型激光定位技術(shù)精度、速度滿足這類手術(shù)的定位需求。

研究現(xiàn)狀

    基底節(jié)區(qū)血腫絕大部分為高血壓腦出血（ICH），2021年8月31日國(guó)家衛(wèi)健委腦防委發(fā)布的 《中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范2021》的第16部分《中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》明確指出：“精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)方式成為新的發(fā)展方向”。無(wú)論是《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》還是《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南2020》都重點(diǎn)闡述了幕上ICH神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)穿刺加阿替普酶注入引流的MISTIEⅢ期研究，試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表在2019年2月柳葉刀·神經(jīng)雜志［1］，奠定了目前國(guó)內(nèi)外ICH研究的基礎(chǔ)。神經(jīng)外科頂刊Neurosurgery雜志在2020年5月評(píng)論［2］，MISTIEⅢ研究證實(shí)三個(gè)事實(shí)：1、ICH微創(chuàng)穿刺安全；2、微創(chuàng)穿刺明顯降低死亡率；3、殘余血腫少于15毫升，功能恢復(fù)明顯。指出ICH精準(zhǔn)微創(chuàng)的方向。進(jìn)一步將ICH治療和腦梗死動(dòng)脈取栓歷史進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為MISTIEⅢ研究在ICH中的重要?dú)v史地位。

他山之石

    回顧腦梗死動(dòng)脈取栓的歷史：新英格蘭雜志2013年發(fā)表了腦梗死取栓的三大陰性試驗(yàn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈取栓的臨床獲益，導(dǎo)致學(xué)術(shù)界產(chǎn)業(yè)界相關(guān)的投入進(jìn)入低潮［3-5］。兩年后，2015年新英格蘭雜志連續(xù)發(fā)表以荷蘭MR-CLEAN試驗(yàn)為代表的五大陽(yáng)性試驗(yàn)，證實(shí)動(dòng)脈取栓對(duì)于腦梗死有效［6-10］。導(dǎo)致劇情大反轉(zhuǎn)的兩個(gè)關(guān)鍵原因：1、廣泛使用CT灌注等影像學(xué)工具篩選治療獲益可能性大的患者；2、使用Solitiare支架等新型高效取栓支架明顯提高動(dòng)脈開(kāi)通率。之后，各國(guó)診療指南進(jìn)行相應(yīng)修改，動(dòng)脈取栓和靜脈溶栓并重，成為卒中工作的重要組成。

    借鑒腦梗死動(dòng)脈取栓的歷史，ICH臨床研究要取得良好效果，天時(shí)、器利、人合三者必不可少。天時(shí)：MISTIEⅢ研究發(fā)病到手術(shù)平均接近60小時(shí)，明顯對(duì)預(yù)后不利，《中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范2021》建議血腫穩(wěn)定患者，發(fā)病后4-8小時(shí)可以考慮微創(chuàng)手術(shù)，比現(xiàn)在普遍認(rèn)為的6-24小時(shí)更積極；器利：MISTIEⅢ研究雖然使用神經(jīng)導(dǎo)航進(jìn)行＞30ml血腫定位，僅58%置管位置滿意，14%未觸及血腫，考慮和使用者訓(xùn)練不足有關(guān)，另外，研究中普遍使用Codman腦室外引流管進(jìn)行血腫引流，細(xì)密多側(cè)孔的腦室引流管是否適合血腫引流尚需研究；

    人合：合適的患者篩選在腦梗死動(dòng)脈取栓研究中的重要性非常突出，對(duì)于ICH，體積過(guò)小無(wú)需干預(yù)，體積太大任何治療效果都欠佳，所以，適宜干預(yù)的ICH血腫體積需要重新確定。MISTIE研究從Ⅱ期的＞20ml到Ⅲ期的＞30ml是出于多國(guó)多中心研究通過(guò)倫理的考慮，最終也可能影響了試驗(yàn)結(jié)果。從MISTIEⅢ研究、浙大二院的SOITBEⅠ、Ⅱ期研究，德國(guó)弗萊堡大學(xué)Beck教授等專家觀點(diǎn)，15毫升很可能是未來(lái)一定時(shí)期內(nèi)幕上血腫干預(yù)的最小參考體積。30ml左右很可能是決定統(tǒng)計(jì)學(xué)預(yù)后的另外一個(gè)體積閾值。

浙大二院SOITBEⅠ、Ⅱ期研究聚焦15-30ml血腫

2021年歐洲神外線上會(huì)議德國(guó)弗萊堡大學(xué)Beck教授認(rèn)為15ml是最小干預(yù)體積

淤血半暗帶假說(shuō)

    筆者認(rèn)為，精準(zhǔn)微創(chuàng)是ICH全流程應(yīng)該遵循的觀念，并不僅僅指手術(shù)本身，圍手術(shù)期的精心施治同樣決定患者的預(yù)后，如何做到全流程標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)控化將是ICH治療的關(guān)鍵。

    此外，該組病例中相當(dāng)比例的患者肌力恢復(fù)速度以小時(shí)或者分鐘計(jì)算，甚至早期過(guò)患者局麻下血腫穿刺完畢，引流管內(nèi)僅見(jiàn)少量血腫（手術(shù)時(shí)機(jī)早，血腫液化不佳抽吸困難），而肌力直接從0級(jí)到3級(jí)以上的情況。這種速度未見(jiàn)之前文獻(xiàn)提及，但非常值得思考其原因。用單純的神經(jīng)纖維束壓迫緩解并不充分，而將靜脈因素和血流動(dòng)力學(xué)聯(lián)系起來(lái)似乎可以較好解釋這種速度：基底節(jié)區(qū)出血→深部腦室壁受壓變形→腦室壁上深靜脈受壓變形→深靜脈回流障礙→出血側(cè)廣泛的缺血區(qū)域。而一定時(shí)間窗內(nèi)，微創(chuàng)穿刺減少部分血腫體積就可能改善深靜脈回流而挽救這部分“淤血半暗帶”的腦組織［11］。這樣就可以很好解釋Stroke雜志的報(bào)道：近一半的腦出血患者可以檢測(cè)到DWI缺血病變［12］。

    本文121例患者為數(shù)十家醫(yī)院零零總總所行手術(shù)匯集，醫(yī)院軟硬件差距明顯，隨訪病例更是艱難，所以僅能從患者手術(shù)前后短暫1-2周院內(nèi)時(shí)間粗略信息進(jìn)行回顧性分析，混沌之間璞玉隱現(xiàn)，拋磚引玉，供相關(guān)同道參考。